半夏泻心汤,治热以寒

人体的水火阴阳依赖脏腑气机运动的升降出人,周济于表里上下,维持着相对的平衡。一般而言,火在上而下行以温水寒,水在下而上升以济火热;阳卫外以守阴,阴守内以助阳。从本案的脉证分析,显为上热下寒,水火不能上下交济所致。病变的焦点则在于上焦热盛,盛则亢,亢则不下行,则下寒无火以温,故呈现上热下寒的病理局面。徒用补肾固涩之法,则隔鞋搔痒,定难取效。治当清上热而温下寒,而用附子泻心汤。黄芩、黄连、大黄用沸水浸渍,在下薄其味而取其轻清之气,治上达下,以泄在上之热;附子熟用,文火久煎,取其醇厚之味,则力大气雄,以温下焦之寒,诸药合之则“寒热异其气,生熟异其性。药虽同行,而功则各奏。”(尤在径《伤寒贯珠集》)服之则热得三黄而清,寒得附子而温,阴阳调和,水火既济,其寒热错综复杂之证自愈。

68.泻心汤系列

寒与热、凉与温,药性截然相反。若其归经相同、作用部位一样,则在同一方中配伍会减其寒热之性;若其归经不同、作用部位不一,则不会减其寒热之性。《素问·至真要大论》曰:“寒者热之,热者寒之”;又强调曰:“治寒以热,治热以寒,而方士不能废绳墨而更其道也。”这是中医的治疗原则。临床上,单纯热证或单纯寒证固然不少,但寒热互结、寒热错杂、寒热虚实错杂、寒热真假以及寒热格拒更是多见。若单纯清热则热不去,甚或热更重;单纯温阳则寒不退,甚或寒更重。只有寒热并用、寒热并调,方可并治。正如《医碥》曰:“寒热并用者,因其人有寒热之邪夹杂于内,不得不用寒热夹杂之剂。”尤其是碰到寒热格拒者,非反佐则无以调和之。

韩某,男,28岁,未婚。患者背热如焚,上身多汗,齿衄,烦躁不安。但自小腹以下发凉,如浴水中,阴缩囊抽,大便溏薄,尿急尿频,每周梦遗2~3次。在当地数医治疗无效,专程来京请治。视其舌质偏红,舌苔根部白腻,切其脉滑而缓。此为上热下寒之证,治当清上温下。然观病人所服之方,皆补肾固涩之品,故难取效。处方:附子泻心汤黄芩6g,黄连6g,大黄3g(沸水浸泡10分钟去渣),炮附子12g(文火煎40分钟,然后兑“三黄”药汤。加温后合服)。药服3剂,大便即已成形,背热减轻,汗出止,小腹转暖,阴囊抽搐消失。又续服3剂而病愈。

干姜也能制衡半夏,生姜是一吃到胃里就起作用,干姜是到肠子里才起作用,一般黄芩用30g
,黄连用20g。

《伤寒论》实录方剂112方。其中寒热并用者达53方,占47.32%。其应用之广,可见一斑。其寒热并用既有大辛大热的附子、干姜与大苦大寒的黄芩、黄连相配;又有辛温之桂枝与辛凉之葛根相伍。既有大热的附子与微寒的白芍相合;又有大寒的石膏与性温的半夏相用。张仲景不仅开创了中医寒热并用之先河,而且配伍精妙。其应用既灵活多样,又有其内在规律:

附子能提高血液循环量,强心脉,提升心脏动力,加强循环。干姜止利,让肠子不要过于剧烈运动,减少下利次数,保存体液,防止下多亡阴。黄芩黄连是抑制发酵,让内容物往下走。生姜半夏降胃中积滞,党参增加循环,提高胃肠蠕动,甘草大枣缓急。

去性取用
在《伤寒论》寒热并用的方剂中,有些方剂配伍之目的是去其性,取其用。去性的方法是通过配伍的变化使其性受制约。如麻黄杏仁甘草石膏汤,治表邪化热入里,壅遏于肺证。方中麻黄之辛温被辛甘大寒之石膏制约,去其温性,存其止咳平喘之用。故方中虽用了辛温发汗峻药之麻黄,但不属辛温汗剂,而是辛凉重剂。黄芩加半夏生姜汤,治少阳邪热内迫阳明的呕吐下利。方中半夏、生姜之温性被重用的苦寒之黄芩所制约,去其温性,存其和胃、降逆、止呕之用。故黄芩加半夏生姜汤归属清热剂。当归四逆汤治血虚寒凝之手足厥冷,方中甘寒之通草被辛温之桂枝、细辛所制约,去其寒性,存其通经之用等等。

五个泻心汤,都是排异法。

对药配伍
指《伤寒论》方中善用的寒热相对的两种药物配伍。这两种药物有的在《伤寒论》多方中出现,有的在《金匮要略》其它方中出现,有的在后世医家所创的名方中出现。对药配伍后,有的增强了疗效,有的扩大了功用,有的制约了偏性。《伤寒论》方中有较多的寒热对药,至今仍常用的有20多对。如桂枝与白芍(桂枝汤、小青龙汤、小建中汤),一温一寒,一散一收,调和营卫,平补阴阳,缓急止痛。桂枝与大黄(桃核承气汤、桂枝加大黄汤),一温一寒,通经化瘀,和络止痛。附子与白芍(真武汤、芍药甘草附子汤、桂枝加附子汤、附子汤),一热一微寒,一燥一柔,刚柔相济,温而不燥,温阳利水,扶阳益阴,通痹止痛。麻黄与石膏(麻黄杏仁甘草石膏汤、大青龙汤、越婢汤),一温一寒,一宣一清,宣肺平喘,清热除烦,发越水气。黄芩与半夏(小柴胡汤、大柴胡汤、黄芩加半夏生姜汤),一寒一温,辛开苦降,清化湿热,散结消痞。干姜与黄连(干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、黄连汤、乌梅丸),一热一寒,辛开苦降,阴阳并调,散结消痞。旋覆花与代赭石(旋覆代赭汤),一微温一寒,一宣一降,镇逆止呕,化痰消痞。甘遂与芫花(十枣汤),一温一寒,攻逐水饮,泻胸胁之水饮积聚。半夏与栝楼(小陷胸汤),一温一寒,化痰散结,宽胸消痞。半夏与麦冬(竹叶石膏汤),一温一微寒,一燥一润,养阴益胃,降逆止呕等等。

甘草泻心汤:黄连 黄芩 半夏 党参 干姜 甘草 大枣。

“寒热并用”作为中医一种重要的治疗疾病法则,迄今为止,仍有效地指导着中医临床实践。该法则不仅可用于常见病、多发病,而且对于多种疑难杂病、危重病则更是常用。笔者近些年一直从事肾病的临床工作,在临床过程中,常用“寒热并用”法治疗肾病,得益匪浅。

注意事项:

反佐反治
《素问·至真要大论》曰:“奇之不去则偶之,是谓重方。偶之不去,则反佐以取之。所谓寒热温凉,反从其病也。”反佐属中医反治法,源出《黄帝内经》,创用于《伤寒论》反佐法有二个内容:一是寒药中佐以热药以治热的病证;热药中佐以寒药以治寒的病证。这是配伍反佐;二是“治热以寒,温而行之;治寒以热,凉而行之。”这是服药反佐。《伤寒论》中所用反佐是配伍反佐。如通脉四逆加猪胆汁汤中的猪胆汁、白通加猪胆汁汤中的童便、猪胆汁,都属反佐药,是在大辛大热的温阳药中反佐以咸寒苦降,取“甚者从之”之意,具有因势利导、消除寒热格拒等的作用,用于正治不效,或服药格拒,或出现寒热真假等的特殊阶段。若运用得当,常可收到显著效果。正如《素问·至真要大论》曰:“反治……热因热用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因,其始则同,其终则异,可使破积,可使溃坚,可使气和,可使必已。”

泻心汤证不能说成寒热错杂,我们说功能亢进还是低落。

自张仲景创立寒热并用法之后,对后世影响很大。后世医家用其法创立了很多名方。如银翘散(荆芥与薄荷)、荆防败毒散(荆芥与柴胡)、参苏饮(苏叶与葛根)、黄龙汤(当归与大黄)、温脾汤(附子与大黄)、蒿芩清胆汤(半夏与竹茹)、逍遥丸(当归与白芍)、白术芍药散(白术与白芍)、四妙勇安汤,(金银花与当归)、左金丸(黄连与吴茱萸)、香连丸(黄连与木香)、虎潜丸(黄柏与锁阳)、牡蛎散(牡蛎与黄芪)、安宫牛黄丸(麝香与牛黄)、越鞠丸(川芎与栀子)、橘皮竹茹汤(橘皮与竹茹)、丹参饮(丹参与檀香)、健脾丸(肉豆蔻与黄连)、三仁汤(白蔻与苡仁)、二妙散(黄柏与苍术)、六昧地黄丸(山萸肉与丹皮)等等,举不胜举。

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