口干口苦、舌红、苔黄腻、脉弦滑皆为湿热之象,内瘘的内口与外瘘相同

肛漏是指直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管。多由肛门痈溃后脓水淋漓、久不收口所致。西医称之为肛瘘。本病发病率高,在肛门直肠疾病中仅决于痔,居第2位,肛漏多由原发内口、瘘管和继发性外口三部分组成,也有仅有内口或外口者。内口为原发性,绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。其临床特点为肛周反复流脓水、疼痛、瘙痒,并可从流脓外口触及或探及管道通向肛内。

一般以手术治疗为主,内治法多用于手术前后减轻症状、控制炎症发展。

肛门瘘管简称肛瘘,是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道,其内口位于齿线附近,外口位于肛门周围皮肤上,长年不愈。

[病因病机]

伟德体育,一、内治法

一、病因与分类

肛痈溃脓后,脓出不畅,余毒未尽,蕴结内阻,气血不畅,创口久不愈合,日久成漏;或患虚痨,肺肾阴虚,湿热乘虚人侵,化腐成脓,正气不足,脓出不畅,日久成漏。

1、湿热下注肛周经常流脓,色黄质稠,肛门胀痛,局部灼热,肛固有溃口,按之有条索状通向肛内;口干口苦,舌红,苔黄腻,脉弦滑。

大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小,但肠内容物仍不断进入脓腔,在愈合缩小的过程中,常形成迂曲的腔道,引流不畅不易愈合,日久后腔道周围有许多疤痕组织,形成慢性感染性管道。行走在内外括约肌附近,外口皮肤生长较快,常有假性愈性,引起反复发作。管道的感染多数为脓性感染,少数为结核性。

[诊断]

辨证分析:湿热之邪蕴于肛门,气血壅滞,日久不去,郁久化热,肉腐成脓,故见肛周流脓,色黄质稠。肛门胀痛,局部灼热;邪毒旁窜,则成索状管道;口干口苦、舌红、苔黄腻、脉弦滑皆为湿热之象。

根据瘘口和瘘道的位置、深浅、高低以及数目,其分类有:

肛周反复流脓水,久不收口。一般初形成的肛漏流脓较多,而时间较久者则脓水渐少。

治法:清热利湿。

外瘘和内瘘
外瘘至少有内外二个瘘口,一个在肛门周围皮肤上,多数距肛门2~3厘米,称为外口,另一个在肠腔内,多数在齿线处肛窦内,称为内口,少数内口在中齿线上方,直肠壁上。内瘘的内口与外瘘相同,并无伤口,临床所见90%为外瘘。

若脓水突然增多,兼有肛门部疼痛者,常表示有急性感染或有新的支管形成。当瘘管通畅时一般无疼痛感。若外口暂时闭合,脓液积聚,可出现局部疼痛,并可伴发热、恶寒等全身症状。外口破溃脓水流出后,症状又可迅速减轻。

方药:二妙丸或萆藓渗湿汤加减。

低位瘘和高位瘘
瘘道位于肛管直肠环平面以下者为低位瘘,在此平面以上为高位瘘。后者对治疗方法的选择有关。。

肛门视诊可见外口,外口凸起较小者多为化脓性;外口较大、凹陷、周围皮肤紫暗者,多为结核性;低位肛漏可在肛周皮下触及硬索,高位或结核性者一般不易触及。

2、阴虚邪恋肛周反复流稀薄脓水不愈,肛周溃口隐痛,凹陷,局部常五条索状硬物扪及;潮热盗汗,心烦口干;舌红,少苔,脉细数。

图2-104 各种类型的肛瘘

一、临床分类

辨证分析:肺肾阴虚,正气不足,湿热之邪蕴于肛门,留恋不去,则反复流稀薄脓水;阴虚内热则见潮热盗汗,心烦口干;舌红、少苔、脉细数为阴虚火旺之象。

单纯性肛瘘和复杂性肛瘘 前者只有一个瘘管,后者可有多个瘘口和瘘管。

单纯性肛漏肛门旁皮肤仅一个外口,且管道直通肛隐窝之内。内外口相通的称内外漏,又叫完全漏;若只有外口而无内口的称外漏,又叫外盲漏;若只有内口与管道相通,而无外口者,称内漏,又叫内盲漏。

治法:养阴清热。

从临床治疗角度以肛瘘和括约肌的关系较重要,可分为:①括约肌间型——最常见一种,内口位于齿线,瘘管在内外括约肌间行走,外口在肛门周围皮肤;②经括约肌型——瘘管经外括约肌及坐骨肛管间隙而在肛周围皮肤上穿出;③括约肌上型——不常见。瘘管同上穿破肛提肌而在肛门周围远处皮肤上穿出;④括约肌外型——少见,内口在齿线上直肠壁,外口在肛周远处皮肤上,瘘管在内外括约肌外,经肛提肌而下。

复杂性肛漏指在肛门内外有两个以上开口,或管道穿通两个以上间隙,或管道多而支管横生,或管道绕肛门而生,呈马蹄形。

方药:青蒿鳖甲汤加减。

图2-105 肛瘘的四种解剖类型

低位肛漏是指肛漏管道在外括约肌深层以下,内口在肛隐窝者。

二、外治法

二、临床表现

高位肛漏是指肛漏管道通过外括约肌深层以上,或肛漏内口在齿线以上者。

苦参汤煎水坐浴,每日1次,每次20—30分钟。

流脓是主要症状,脓液多少与瘘管长短,多少有关,新生瘘管流脓较多,分泌物刺激皮肤而瘙痒不适,当外口阻塞或假性愈合,瘘管内脓液积存,局部肿胀疼痛,甚至发热,以后封闭的瘘口破溃,症状方始消失。由于引流不畅,脓肿反复发作,也可溃破出现多个外口。较大较高位的肛瘘,常有粪便或气体从外口排出。检查时外口常为一乳头状突起或是肉芽组织的隆起,挤压有少量脓液排出,多为单一外口,在肛门附近。也有多个外口,外口之间皮下瘘管相通,皮肤发硬并萎缩。也有多个外口位于两侧,瘘管成“马蹄形”,直肠指诊在病变区可触及硬结或条索状物,有触痛,随索状物向上探索,有时可扪及内口。若外口不整齐,不隆起,有潜行边缘,肉芽灰白色或有干酪样稀薄分泌物,应怀疑为结核性肛瘘。

二、肛漏管道行走规律将肛门两侧的坐骨结节画一条连线,当漏管外口在连线之前且距离肛缘4cm以内者,其内口多在齿线处,且内、外口在同一时位,其管道多为直行;如外口在距肛缘4cm以外。或外口在连线之后者,其内口多在肛后正中齿线处,管道多弯曲或呈马蹄形。

其他疗法

肛瘘内口是原发病灶部位,定位不清必然造成治疗上失败,因为切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。寻找和确定的肛瘘内口的方法有:

三、辅助检查

肛漏以手术治疗为主,根据漏管位置的高低及复杂程度,其手术方式可分为切除疗法、切开加挂线疗法两种。手术成功的关键在于准确地找到内口,并将内口切除。

肛镜检查
直视下看到齿线全部,内口常在红肿发炎的肛瘘,有分泌物,对可疑的肛隐窝可用银质园头探针探入。

探针检查主要探明管道行走方向、深浅和内口的位置。将球头探针从外口插入,另一手食指戴指套伸人肛管作引导,再沿管道徐徐探人,从内口穿出。检查时禁用暴力,以免造成假内口。

一、切除疗法

探针检查
先于肛门内插入手指,用银质园头探针,由外口沿管道向肠腔方向轻轻探入,完全性肛瘘,肠腔内手指在齿线附近可摸到探针确定内口,探时切忌盲目用力,免成假道,使感染扩散。

灌注色素无菌纱布卷成烟卷状,长约loan,塞人肛内,从漏管外口适当加压灌注龙胆紫或1%亚甲蓝液体适量。片刻后,再按原来方位拔出纱条,观察纱条染色的位置,即可判断内口位置所在。

1、适应证低位肛漏。

染色检查
将干纱布放入直肠内,将美兰1~2ml由外口徐徐注入,然后拉出纱布,如有染色,即证明有内口存在。

X线检查对复杂性肛漏,管道不清、内口不明者,可将碘化钠溶液从外口加压注入后拍片,依此了解管道的行走方向及内口的大概方位。如考虑为结核性肛瘘,宜照胸片及做其他相关检查。

2、禁忌证瘘管病史少于3个月;瘘管有酿脓现象;有严重的肺结核及其他严重的全身性疾病者。

手术检查 切开瘘道,沿瘘道寻找内口,一般容易找到。

[鉴别诊断]

3、操作方法取截石位或侧卧位常规消毒,腰俞麻醉或局部浸润麻醉下,先在肛门内塞人一块盐水纱布,再用注射器从漏管外口注人1%亚甲蓝,如纱布染有颜色,则有助于寻找内口。用球头探针从外口探人,同时用另一手食指伸人肛内作引导,小心将探针从内口探出,提起探针两头,用剪刀剪除漏管管壁及周围疤痕组织,形成一口宽底小的创面,伤口填塞凡士林纱条。

三、治疗

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